別 条係関３１１のの１条５第（）係関２の４第（２の２の２の２の１号第式様） 記
統 任出届）任解（選者理 管 書 括
年 月 日
城 市消防長 様 陽
届 者 出
住 所
選すま出け届でのたし）任解（任を。括記のとおり、統 者 管理 下
記
建 築物その他の工作物
又 は
所 地 在
名 電 ） （ 称 話
用 令 （ 表第１ ）項 途 別
種 □ 別
甲 収 種 □ 乙 種 人員 容
選 任
フ リ ガ ナ
氏 ・ 年 年月日 月 日生 名 生
住 所
選 年月日 月 日 任 年
資
格 講 習
種 □ 甲 □ 乙 □ 防 講るす関に理管習種 種 災 別
講 機関 習
修 年月日 了
年 年 月 日 日 月
そ の 他
□ 令 号 第３条第１項第
( )
□令 ４７条第１項第 号 第
(
)
□ 規 号 則第２条第
( )
□規 第５１条の５第 則 号
( )
氏 名
（法人の場合は、名称及び代表者氏名）名）
氏名 ㊞
防火 防災
防火 防災
統 括 防 火
・ 防 災 管 理 者
解 任
解 年 年月日 月 日 任
解 理由 任
そ 他必要事項 の
※ 受 経 欄 欄 付 ※ 過
備 本とこるすと４Ａ格規業工、日はさき大の紙用のこ１ 。 考
｢
｣
３ 当とこるけ付をレに印□の、該はていつに欄るあの印□。
４ ※印の欄は、記入しないこと。
防火 防災 ２
の横書きの文字については、該当しない文字を横線で消すこと。
